様式第４号（第２条関係）
訪問看護・介護予防訪問看護事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条 第 条第 項第 号 病院，診療所又は訪問看護ステーションの別
管 理 者
フ リ ガ ナ 住 所 （郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
職 種 登 録 番 号
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 兼務する同一敷地内の
他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記載）
事 業 所 等 の 名 称 兼 務 す る 職 種 及 び 勤 務 時 間 等
従 業 者
区分 看護師 保健師 准看護師 理学療法士・作業療法士 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
事業所を兼用する事業名（兼用の場合のみ記 主
な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の休日 そ の 他 年
営業時間 平 日 ～ 土 曜 ～ 日曜・祝日 ～
備 考
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の
費 用 通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考 添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄及び「適 合の可否」欄には，記載しないでくださ い。
２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することが できます。
４ 申請に係る事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは， その事務所の名称及び所在地について，適宜欄を設けて記載するか，又は別に記載した書類を添付 してください。
（裏面） 添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
（法人以外の者が開設する病院又は診療所の場合は必要ありません。） ２ 病院の使用許可証，診療所の使用許可証又は届出書等の写し
（病院又は診療所の場合に限ります。） ３ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
４ 管理者の免許証の写し（訪問看護ステーションの場合に限ります。） ５ 事業所の平面図
６ 運営規程
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類
８ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類（訪問看護ステーションの場合に限ります。） ９ 申請する事業所の所在地以外の場所で，当該事業所の一部として使用される事務所に係る記載事項に関
する書類（該当する事務所がある場合に限ります。） 10 誓約書
11 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
12 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等 を記載した書類
15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
